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第三方访问、使用或交换电子健康信息(EHI)的请求

(不供病人使用。患者及其法定代表应填写“患者健康信息请求表”,请参阅www.directorysolo.com/patient-information/release-medical-records).

问题吗?电话866-609-4357。对病人877-778-7211。
请求者信息
请求的信息
如果要求的是特定患者,请提供患者姓名、出生日期、地址和/或其他标识符,以便与患者进行匹配。